腹膜透析ipd怎么做的

前言

长期以来，腹膜透析（PD）一直借鉴血液透析的治疗理念及相对适应证，应用于终末期肾病（ESRD）患者。腹膜作为透析器，通过灌入腹腔的透析液（通常为2000 mL，每次4-6小时，每天4次）进行过滤，发挥其排毒功能。随着临床研究的深入，人们逐渐认识到在PD过程中，残余肾功能（RKF）的作用超过腹膜，是影响PD效能、患者生存质量及存活率的核心因素。如何保护RKF并充分发挥其作用已成为临床医师关注的热点问题。

理念的由来与创新

2009年，学者提出了递增式腹膜透析（IPD）的概念。最初，IPD是为那些具有一定RKF的患者设计的，每天进行少于4次的透析交换。随着RKF的逐渐减少，通过逐渐增加透析液剂量的方式，达到并超过肾与透析患者生存质量指导指南（NKF-KDOQI）和国际腹膜透析学会（ISPD）建议的每周最低透析目标值。IPD的初衷是减少透析费用并为患者提供更多的自由时间。

随着研究的深入，我们发现PD和ESRD患者的RKF之间存在着一种协同作用的关系。也就是说，IPD在改善氮质血症、纠正酸碱失衡、钙磷代谢紊乱以及维持容量平衡等方面发挥着重要作用。接受IPD干预的ESRD患者大多数自我感觉良好，生活质量也有显著提升。与此这些患者的RKF负担得到减轻，下降速度也有所减缓，进一步提升了PD的治疗效果。与传统的持续性不卧床腹膜透析（CAPD）相比，IPD在保护RKF方面显示出更大的优势。IPD模式也更容易被对血液透析有顾虑的ESRD患者所接受。目前，IPD这种新型的PD模式已经引起了临床医师的关注和推荐。

IPD的合理应用与实践

关于IPD的开始时机和适用人群，目前仍存在争议。焦点在于是否应在早期透析（即当患者的估算肾小球滤过率（eGFR）为10-14 mL／（min1.73 ｍ２）时开始PD），以提高患者的生存率。最新的透析指南强调，透析时机不应仅参考eGFR值，而应以患者的临床症状、合并症及生活质量为核心原则。IPD并非早早地以PD取代RKF的功能，而是通过PD减轻RKF的工作负荷，改善体内环境紊乱，从而达到保护RKF、提高ESRD患者生活质量的目的。一项发表在权威期刊的研究表明，以eGFR 15-16 mL／（min1.73 ｍ２）作为透析指征可以降低患者的死亡风险和心脑血管事件的发生概率。IPD的开始时机不宜过晚，建议在eGFR 10-14 mL／（min1.73 ｍ２）时开始治疗。

在IPD的操作流程中，需要根据患者的RKF状态精确计算透析液剂量。随着RKF的变化，逐渐调整透析剂量和处方。IPD不是一开始就进行满负荷的CAPD，而是根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。为了充分发挥IPD的优势，建议对合并顽固性高血钾、急性肾损伤、蛋白质能量营养不良以及白天需要工作的ESRD患者放宽IPD的开始时机。

临床实践中需注意的问题

IPD的核心是制定个性化的透析方案，因此治疗前需要评估患者的RKF状态、体表面积、机体代谢和营养状况。研究发现，通过单位透析剂量（PDV）／体表面积（BSA）来估算透析液需求剂量更为精确。我们也发现个体化透析可以帮助患者保持长时间的尿量稳定和eGFR稳定。在选择PD模式时，需要根据患者的具体情况选择合适的模式，如日间不卧床腹膜透析（DAPD）适合尿量较多、糖尿病肾病、合并心肌病变或心影较大、血压控制不良以及透析液超滤量少伴严重水肿的患者。

在疗效评估方面，不应仅依赖血尿素氮和血清肌酐的变化来判断透析是否充分。还需要密切观察反映患者体内容量负荷的指标，如理想体重、尿量、血压等。一些生物学技术（如生物阻抗分析法）也可以准确反映体内的容量状态。

IPD是PD的一种创新治疗形式，它充分发挥了RKF在PD过程中的作用，不仅可以延缓RKF的下降速率，早期实施还有助于减少PD心脑血管事件，提升ESRD患者的生活质量。值得我们临床关注和推广。